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手足口病治療指南

時間:2014-08-02  來源:山東民生網  作者:山東民生網

 
手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病,多發生于學齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。
臨床表現
 
潛伏期:多為2-10天,平均3-5天。
(一)普通病例表現。
急性起病,發熱,口腔粘膜出現散在皰疹,手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈,預后良好。部分病例皮疹表現不典型,如:單一部位或僅表現為斑丘疹。
(二)重癥病例表現。
少數病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速,在發病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等,極少數病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遺癥。
1.神經系統表現:精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失,巴氏征等病理征陽性。
2.呼吸系統表現:呼吸淺促、呼吸困難或節律改變,口唇紫紺,咳嗽,咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液;肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。
3.循環系統表現:面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼,指(趾)發紺;出冷汗;毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。
實驗室檢查
 
(一)血常規。
白細胞計數正常或降低,病情危重者白細胞計數可明顯升高。
(二)血生化檢查。
部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
(三)血氣分析。
呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降,二氧化碳分壓升高,酸中毒。
(四)腦脊液檢查。
神經系統受累時可表現為:外觀清亮,壓力增高,白細胞計數增多,多以單核細胞為主,蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。
(五)病原學檢查。
CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。
(六)血清學檢查。
急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
物理學檢查
 
(一)胸X線檢查。
可表現為雙肺紋理增多,網格狀、斑片狀陰影,部分病例以單側為著。
(二)磁共振。
神經系統受累者可有異常改變,以腦干、脊髓灰質損害為主。
(三)腦電圖。
可表現為彌漫性慢波,少數可出現棘(尖)慢波。
(四)心電圖。
無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩,Q-T間期延長,ST-T改變。
診斷標準
 
(一)臨床診斷病例。
1.在流行季節發病,常見于學齡前兒童,嬰幼兒多見。
32. 2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可無發熱。
極少數重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結合病原學或血清學檢查做出診斷。
無皮疹病例,臨床不宜診斷為手足口病。
(二)確診病例。
臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。
1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。
2.分離出腸道病毒,并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。
3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
(三) 臨床分類。
1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發熱。
2.重癥病例:
(1)重型:出現神經系統受累表現。如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失。
(2)危重型:出現下列情況之一者
①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。
②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。
③休克等循環功能不全表現。
鑒別診斷
 
(一)其他兒童發疹性疾病。
手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。可根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別,以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。
(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。
由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似,對皮疹不典型者,應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學檢查,結合病原學或血清學檢查做出診斷。
(三)脊髓灰質炎。
重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱,病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓,病情多在熱退后到達頂點,無皮疹。
(四)肺炎。
重癥手足口病可發生神經源性肺水腫,應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀,一般無皮疹,無粉紅色或血性泡沫痰;胸片加重或減輕均呈逐漸演變,可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。
(五)暴發性心肌炎。
以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別。暴發性心肌炎無皮疹,有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發作表現;心肌酶譜多有明顯升高;胸片或心臟彩超提示心臟擴大,心功能異常恢復較慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。
重癥病例早期識別
 
具有以下特征,尤其3歲以下的患者,有可能在短期內發展為危重病例,應密切觀察病情變化,進行必要的輔助檢查,有針對性地做好救治工作。
(一)持續高熱不退。
(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。
(三)呼吸、心率增快。
(四)出冷汗、末梢循環不良。
(五)高血壓。
(六)外周血白細胞計數明顯增高。
(七)高血糖。
處置流程
 
門診醫師在接診中要仔細詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過;體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。
(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進行報告。
(二)普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時隨診。
3歲以下患兒,持續發熱、精神差、嘔吐,病程在5天以內應密切觀察病情變化,尤其是心、肺、腦等重要臟器功能,根據病情給予針對性的治療。
(三)重癥病例應住院治療。危重病例及時收入重癥醫學科(ICU)救治。
治療
 
(一)普通病例。
1.一般治療:注意隔離,避免交叉感染。適當休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護理。
2.對癥治療:發熱等癥狀采用中西醫結合治療。
(二)重癥病例。
1.神經系統受累治療。
(1)控制顱內高壓:限制入量,積極給予甘露醇降顱壓治療,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小時一次,20-30分鐘快速靜脈注射。根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。
(2)酌情應用糖皮質激素治療,參考劑量:甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d;氫化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情穩定后,盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量,如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
(3)酌情應用靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2-5天給予。
(4)其他對癥治療:降溫、鎮靜、止驚。
(5)嚴密觀察病情變化,密切監護。
2.呼吸、循環衰竭治療。
(1)保持呼吸道通暢,吸氧。
(2)確保兩條靜脈通道通暢,監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。
(3)呼吸功能障礙時,及時氣管插管使用正壓機械通氣,建議呼吸機初調參數:吸入氧濃度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮氣量6-8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。適當給予鎮靜、鎮痛。如有肺水腫、肺出血表現,應增加PEEP,不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。
(4)在維持血壓穩定的情況下,限制液體入量(有條件者根據中心靜脈壓、心功能、有創動脈壓監測調整液量)。
(5)頭肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、導尿管。
(6)藥物應用:根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;酌情應用利尿藥物治療。
(7)保護重要臟器功能,維持內環境的穩定。
(8)監測血糖變化,嚴重高血糖時可應用胰島素。
(9)抑制胃酸分泌:可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。
(10)繼發感染時給予抗生素治療。
3.恢復期治療。
(1)促進各臟器功能恢復。
(2)功能康復治療
(3)中西醫結合治療。
(三)中醫治療。
1.普通病例:肺脾濕熱證
主癥:發熱,手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹,口腔黏膜出現散在皰疹,咽紅、流涎,神情倦怠,舌淡紅或紅,苔膩,脈數,指紋紅紫。
治法:清熱解毒,化濕透邪
基本方藥: 甘露消毒丹加減
連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根
用法用量:根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升,分3—4次口服。
加減:
(1)便秘加大黃;
(2)咽喉腫痛加元參、板藍根;
中成藥:藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。
2.普通病例:濕熱郁蒸證
主癥:高熱,疹色不澤,口腔潰瘍,精神萎頓,舌紅或絳、少津,苔黃膩,脈細數,指紋紫暗。
治法:清氣涼營、解毒化濕
基本方藥: 清瘟敗毒飲加減
連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量:根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或結腸滴注。
中成藥:紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。
3.重型病例:毒熱動風證
主癥:高熱不退,易驚,嘔吐,肌肉瞤動,或見肢體痿軟,甚則昏蒙,舌暗紅或紅絳,苔黃膩或黃燥,脈弦細數,指紋紫滯。
治法:解毒清熱、熄風定驚
基本方藥:羚羊鉤藤湯加減
羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣
用法用量:根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或結腸滴注。
中成藥:安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等;熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。
4.危重型病例:心陽式微 肺氣欲脫證
主癥:壯熱不退,神昏喘促,手足厥冷,面色蒼白晦暗,口唇紫紺,可見粉紅色或血性泡沫液(痰),舌質紫暗,脈細數或沉遲,或脈微欲絕,指紋紫暗。
治法:回陽救逆
基本方藥:參附湯加味
人參、炮附子、山萸肉
用法用量:根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,濃煎鼻飼或結腸滴注。
中成藥:參麥注射液、參附注射液等
5.恢復期:氣陰不足 余邪未盡
主癥:低熱,乏力,或伴肢體痿軟,納差,舌淡紅,苔薄膩,脈細。
治法:益氣養陰,化濕通絡
基本方藥:生脈散加味
人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草
用法用量:根據患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑,水煎分3—4次口服。
針灸按摩:手足口病合并弛緩型癱瘓者,進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。
6.外治法
口咽部皰疹:可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等,1日2—3次。
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